Internet Zwemscore Module

Aanmelden

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Jongen Meisje

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Mobiel

Naam rekeninghouder*

IBAN*

E-mailadres*

Controle e-mailadres*

1e voorkeur

2e voorkeur

3e voorkeur

Gewenste startdatum

Toelichting

Kosten inschrijfgeld eenmalig € 17,50

Starten in (voorkeur) *

Aanmelden voor*

Beschikbaarheid

Opmerking

Betaalwijze

U ontvangt een Ideal betaalverzoek voor € 17,50 inschrijfgeld

iDeal

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring *

* = verplicht invullen

Let op! Het is mogelijk dat als u via de Safari browser wilt betalen, dat dit niet lukt. Mocht dat voorkomen, probeer het dan eens via Chrome, Firefox of MS Edge. Dit probleem doet zich voor op Safari 12.2. en lagere versies.